Obec s rozšířenou působností …………………………….…………
Kraj ……………………………………………………………………….………

Žádost

o zařazení do programu Podpora obnovy kulturních památek prostřednictvím obcí s rozšířenou působností v roce 2012

1.	Akce obnovy kulturní památky

Název akce obnovy:
	
Identifikace kulturní památky:
Název kulturní památky:…………………………………………………………………………………………………………...
Obec:……………………………………………………………………….PSČ: ………………………………………………………
Ulice:…………………………………………………………………….. č. p.:……………………………..č. or.:…………….……
Pozemek parc. č.: …………………………..……..Katastrální území: ……………………………………………………..
Okres:……………………………………………...….… Kraj: ………………………………………………………………………….	
Rejstříkové číslo kulturní památky v Ústředním seznamu kulturních památek ČR:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
	
Bližší informace o kulturní památce:

	
Charakteristika celkového současného stavu památky:

	
Charakteristika celé akce obnovy a její harmonogram:

	
Charakteristika a harmonogram části akce obnovy, na kterou je žádán příspěvek a která se uskuteční v roce 2012, v němž má být příspěvek poskytnut:

2.	Žadatel (vlastník kulturní památky podle přiloženého výpisu z katastru nemovitostí)

Název nebo obchodní firma u právnické osoby nebo jméno a příjmení, titul u fyzické osoby:
(v souladu s údaji v předložených dokladech a s údaji v registru ekonomických subjektů ČSÚ – http://dw.czso.cz/rswj/dotaz.jsp)

	
Právní forma právnické osoby:
	
Úplná adresa sídla u právnické osoby nebo místa trvalého pobytu u fyzické osoby:
Obec: .............................................................................................................PSČ: ……………………………………………….………
Část obce:....................................................................................................
Ulice:………………………………………………………………………..č. p.:………………………… č. or.: ……………….…..
Telefon/fax:………………………………………………………………
E-mail:………………………………………………………...………….. www: ……………………………………………………..	
Adresa pro doručování (liší-li se od adresy sídla nebo místa trvalého pobytu):
Obec:………………………………………………………………………PSČ: ………………………………………………………...
Ulice:………………………………………………………………………č. p.:…………………………………………………………	
IČ: 	Datum narození:	
Plátce DPH (nehodící se škrtněte): ano / ne	
Vyplní plátce DPH, který uvádí celkovou částku dle smlouvy o dílo včetně DPH:
Prohlašuji, že nebudu uplatňovat odpočet daně z přidané hodnoty na tuto akci obnovy kulturní památky.
Podpis: ………………………………………………………………………	
Číslo účtu, včetně kódu banky	Název peněžního ústavu:
	
Statutární zástupce právnické osoby:

Jméno a příjmení, titul, funkce: …………………………………………………………………………………………….…
Kontaktní adresa: …………………………………………………………………………………………………………………….
Telefon/fax: ……………………………………………………………………………………………………………………………..
E-mail:……………………………………………………………………www:……………………………………………………….	
Kontaktní osoba (jméno a příjmení, telefon):

Údaje o úřední evidenci, registraci právnické osoby:
Číslo a datum registrace u Ministerstva vnitra (občanské sdružení):

Oddíl a vložka v obchodním rejstříku (právnická nebo fyzická osoba zapisovaná do OR):

Datum evidence na Ministerstvu kultury (církevní právnická osoba):

Jiná registrace právní subjektivity žadatele, kým a kdy:

Uživatel památky:

3.	Financování akce obnovy, na niž je žádána podpora z programu

Celkové náklady akce obnovy:
a) předpokládané náklady na celou akci obnovy v době jejího zahájení:

b) aktualizovaný odhad nákladů na dokončení celé akce obnovy:

c) náklady té části obnovy, na kterou se vztahuje žádost:

Zdroje financování části akce obnovy, na kterou je žádán příspěvek

Zdroj	
částka	
% na celkových nákladech	
Závaznost zajištění finančního podílu
(příslib, závazně přidělené prostředky kým a jak)	

Vlastní podíl žadatele

	

Účelová dotace od obce

	

Dotace od kraje

	

Neveřejné zdroje

	

	

Závazky váznoucí na kulturní památce:

Zdůvodnění žádosti:

	

4.	Výše požadovaného příspěvku ………………………………………… Kč

5.	Vyjádření Národního památkového ústavu, územního odborného pracoviště …………………………………………..…………… k žádosti, resp. k akci obnovy kulturní památky, na niž má být poskytnut příspěvek (zajistí příslušná obec s rozšířenou působností):

V………………………………………………dne……………………………
Podpis, razítko

6.	Vyjádření příslušného krajského úřadu k případnému poskytnutí podpory na akci obnovy kulturní památky (zajistí příslušná obec s rozšířenou působností):

V………………………………………………dne……………………………
Podpis, razítko

7.	Písemný souhlas žadatele (pozn.: u více spoluvlastníků kulturní památky je nutné opatřit souhlas všech spoluvlastníků)

Souhlasím se zařazením do databáze poskytovatele příspěvku a se zveřejněním základních identifikačních údajů a výše příspěvku na internetových stránkách Ministerstva kultury a příslušné obce s rozšířenou působností.

V……………………………………..……… dne………………………………
Podpis, razítko

8.	Závěrečné prohlášení

Vlastník kulturní památky svým podpisem potvrzuje:
•	správnost a pravdivost údajů uvedených v této žádosti a ve všech jejích přílohách
•	že provádění obnovy kulturní památky bude průběžně konzultovat se specialisty územního odborného pracoviště Národního památkového ústavu v součinnosti s pracovníkem věcně a místně příslušného obecního úřadu obce s rozšířenou působností a bude v mezích právních předpisů dbát jejich rad s cílem zajistit co nejvyšší úroveň prací z hledisek státní památkové péče.
•	že veškeré změny všech uvedených identifikačních údajů oznámí neprodleně písemně poskytovateli příspěvku, tj. Ministerstvu kultury, nejpozději do 14 dnů od změny těchto údajů.
•	že proti němu není nebo nebylo vedeno správní či trestní řízení související s porušením zákona číslo 20/1987 Sb., o státní památkové péči, v platném znění.
•	že souhlasí s uveřejněním údajů nepodléhajících režimu zákona č. 101/2000 Sb. a přiložených fotografií pro informační potřeby Ministerstva kultury.
•	že souhlasí s tím, aby tento návrh – bude-li přijat a akce obnovy kulturní památky bude Ministerstvem kultury zařazena do programu Podpora obnovy kulturních památek prostřednictvím obcí s rozšířenou působností na letošní rok – byl Ministerstvem kultury počínaje dnem od data zařazení akce do programu Podpora obnovy kulturních památek prostřednictvím obcí s rozšířenou působností kvalifikován jako jeho žádost o poskytnutí příspěvku podle § 16 odst. 2 zák. č. 20/1987 Sb., o státní památkové péči, ve znění pozdějších předpisů.

V………………………………..……………. dne………………………………
Podpis, razítko

9.	Zmocnění

K podání žádosti o poskytnutí příspěvku na Ministerstvo kultury (po úplné kompletaci dokladů včetně vyžádání vyjádření Národního památkového ústavu a krajského úřadu) v souladu se Zásadami pro užití neinvestičních prostředků z rozpočtu Ministerstva kultury stanovených pro Program obnovy kulturních památek prostřednictvím obcí s rozšířenou působností a k předložení vyhodnocení a vyúčtování akce obnovy zmocňuji na základě přiloženého formuláře obec s rozšířenou působností ……………………………………………..………..

V………………………….…………………. dne……………………..…………

Podpis, razítko

10.	Doporučení:	 obecního úřadu obce s rozšířenou působností nebo
	 komise státní památkové péče, byla-li zřízena

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

V………………………………………….…. dne…………………..……………

……………………………………………
jméno a podpis odpovědného pracovníka
nebo předsedy komise

11.	Seznam povinných příloh žádosti (podle osoby žadatele)

1.	Doklad osvědčující vlastnické právo ke kulturní památce; jde-li o nemovitost, originál výpisu z katastru nemovitostí nebo jeho úředně ověřená kopie a kopie snímku katastrální mapy, které nejsou starší než 6 měsíců.
2.	Doklad osvědčující legální existenci žadatele, a to dle typu žadatele:
a)	kopie výpisu z obchodního rejstříku, je-li žadatelem právnická nebo fyzická osoba zapisovaná do obchodního rejstříku (např. obchodní společnosti nebo fyzické osoby zapsané v obchodním rejstříku) nebo
b)	kopie živnostenského listu nebo jiného osvědčení, je-li žadatelem fyzická osoba nezapisovaná do obchodního rejstříku nebo
c)	kopie dokladu o legální existenci žadatele, kterým je právnická osoba nezapisovaná do obchodního rejstříku (např. kopie výpisu z Rejstříku registrovaných církví a náboženských společností, výpisu z Rejstříku evidovaných právnických osob, výpisu z rejstříku nadací, výpisu z rejstříku obecně prospěšných společností nebo jiného registru právnických osob nebo zřizovací listiny) nebo
d)	kopie stanov občanského sdružení s registrací Ministerstvem vnitra, ve znění pozdějších změn a doplňků, je-li žadatelem občanské sdružení.
3.	Kopie dokladu o ustanovení statutárního zástupce (např. kopie jmenovacího dekretu, usnesení z ustavujícího zasedání či valné hromady apod.) u právnických osob, nevyplývá-li skutečnost, kdo je statutárním zástupcem, přímo z výše uvedených dokladů (např. z OR).
4.	Originál nebo úředně ověřená kopie dokladu o oprávnění jednat a podepisovat za žadatele (např. plná moc od vlastníka/vlastníků kulturní památky s uvedením rozsahu zmocněncova oprávnění – tiskopis přiložený k žádosti), nevyplývá-li toto oprávnění přímo z výše uvedených dokladů.
5.	Doklad o aktuálním bankovním spojení – doložit buď kopii smlouvy o zřízení bankovního účtu žadatele s aktuálním nezměněným číslem účtu nebo potvrzení příslušného bankovního ústavu s uvedením majitele účtu a aktuálním číslem účtu či kopii výpisu z účtu v části bez finančních údajů; v případě, že žadatel je příspěvkovou organizací zřízenou obcí, je nutné doložit rovněž doklad o účtu zřizovatele; v případě, že žadatel není zřizovatelem bankovního účtu, ale užívá jej společně s dalšími právnickými osobami (např. bankovní účet zřízený pro více farností), je nutné doložit rovněž čestné prohlášení o spoluužívání bankovního účtu.
6.	Kopie závazného stanoviska k provedení prací, na které je žádán příspěvek, vydaného podle § 14 odst. 1 zákona č. 20/1987 Sb., o státní památkové péči.
7.	Kopie stavebního povolení nebo jiného správního aktu stavebního úřadu, pokud jej zákon č. 183/2006 Sb. vyžaduje.
8.	Kopie podepsané smlouvy o dílo se specifikací druhu, rozsahu, způsobu, termínu provedení stavebních prací a dodávek na opravu, případně restaurátorských prací na rok 2012, k nimž se váže tato žádost. Při provádění obnovy svépomocí odborný odhad na nákup materiálu s členěním podle jednotlivých druhů materiálů a uvedením potřebného množství včetně jednotkových cen položek a celkové ceny.
9.	Odborné stanovení ceny stavebních prací a dodávek včetně specifikace prací na rok 2012, k nimž se váže tato žádost, obsahující:
•	kopii krycího listu,
•	kopii rekapitulace stavebních prací a dodávek,
•	kopii položkového rozpočtu.
10.	Čestné prohlášení o vypořádání závazků ke státu, včetně sociálního a zdravotního pojištění (tiskopis přiložený k žádosti).
11.	Fotodokumentace současného technického stavu kulturní památky nebo jejích částí podle druhu a rozsahu prací, ke kterým se váže žádost o příspěvek.

Formulář přílohy č. 10 k žádosti

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ

Prohlašuji tímto, že fyzická / právnická osoba

jméno / název …………………………………………………………………………………...
adresa / sídlo …………………………………………………………………………………….
IČ: ………………	DIČ: ………………
RČ: ………………
případně jiná identifikace subjektu (ČOP, č. pasu, datum narození ) …………………………..

-	nemá v době podpisu tohoto prohlášení u místně příslušného finančního úřadu, okresní správy sociálního zabezpečení a zdravotních pojišťoven žádné nesplacené závazky po lhůtě splatnosti

-	nemá v době podpisu tohoto prohlášení žádné závazky po lhůtě splatnosti vůči státním fondům, přičemž za závazky vůči státním fondům se považují závazky vůči Fondu národního majetku, Státnímu fondu životního prostředí, Pozemkovému fondu, zdravotním pojišťovnám a Celní správě, za vypořádání nelze považovat posečkání dlužných závazků

-	nemá v době podpisu tohoto prohlášení žádné závazky po lhůtě splatnosti vůči státnímu rozpočtu (na základě příspěvků a dotací poskytnutých z rozpočtu Ministerstva kultury), v případě, že byly v předchozím roce poskytnuty finanční prostředky z rozpočtu Ministerstva kultury, byly ve stanoveném termínu řádně vyúčtovány

Osoba níže podepsaná prohlašuje, že je oprávněna učinit toto prohlášení a je si vědoma možných právních důsledků, zamlčí-li nějakou skutečnost nebo uvede-li nepravdivý údaj.

V ………………… dne ………………

	……………………………………
	(jméno, podpis, funkce)